Сравнительная оценка операций Насса и Равича для лечения воронкообразной деформации грудной клетки (литературный обзор)

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – самая распространенная деформация грудной стенки, характеризующаяся депрессией грудины и реберных хрящей [51,64]. Частота этого порока развития составляет 1 на 400-1000 детей [12].

ВДГК проявляется не только косметическим дефектом, но и клиническими симптомами, связанными с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжесть указанных нарушений нередко зависит от степени деформации грудной клетки [25]. Пациенты с выраженными деформациями предъявляют жалобы на частые респираторные инфекции, боли в грудной клетке, слабость, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, боли в области сердца, диспноэ, а также имеют психосоциальные проблемы. Показаниями к хирургической коррекции являются в большей степени функциональные нарушения и в меньшей – косметический дефект [14,21,44,45,49,52]. Жалобы на одышку при физической нагрузке, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, а также проявления астеновегетативного синдрома в виде повышенной утомляемости и слабости зависят от степени деформации грудной клетки.

В литературе описано более 80 различных вариантов хирургических вмешательств и их модификаций для коррекции ВДГК, из которых наибольшее распространение получили два вида операций: операция, впервые описанная M. Ravitch и минимально инвазивная операция D.Nuss [54,61].

Операция Равича для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и ее многочисленные модификации успешно применяются с 60-х годов прошлого века [1,5,14,17,20,22,36]. Оригинальная операция Равича включает в себя следующие этапы: отделение межреберных мышц от грудины, субперихондральная резекция реберных хрящей, фиксация вторых реберных хрящей в виде «черепицы», поперечная остеотомия грудины с последующей установкой хрящевой распорки в место стернотомии [61].

Существует большое количество модификаций операции Равича: с использованием сетки [31,62]; без отделения межреберных мышц от грудины [62]; с использованием ребра на сосудистой ножке в качестве ретростернальной поддерживающей пластины [28]; сочетание 2-х поперечных и 1-ой продольной стернотомии с последующей имплантацией пластины в виде «крыла чайки» [26]; с различными вариантами резекции реберного хряща [21,63].

Наиболее широко используемая модификация операции Равича включает в себя: разрез кожи на передней грудной стенке, полное или частичное удаление деформированных реберных хрящей или же их пересечение, выполнение поперечной клиновидной стернотомии с последующей установкой аллотрансплантанта или различного вида металлоконструкций для фиксации грудины в правильном положении. Металлоконструкцию удаляют через 6-12 месяцев [14,32,47].

Сторонники модифицированной операции Равича отмечают меньшую себестоимость операции, продолжительность госпитализации, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде [6,14,19,51].

По литературным данным операции с использованием методики Равича и её модификаций обеспечивают хорошие и отличные результаты в 90% случаев [14,18,22,32].

Операция Насса, предложенная в 1998 г. заключается в проведении С-образной пластины за грудиной для фиксации грудной клетки в правильном положении. Пластину удаляют через 2-4 года и позже [57].

Методика, впервые описанная Дональдом Нассом [54], позиционируется как минимально инвазивная методика для детей, так как эта операция не сопровождается разрезами кожи на передней грудной стенке, резекцией реберных хрящей и стернотомией, в связи с чем уменьшается время её выполнения и, соответственно, длительность наркоза. Благодаря указанным преимуществам операция быстро приобрела большую популярность у хирургов, занимавшихся этой проблемой [3,13,19,29,59], однако настораживает большое количество осложнений, связанных с оперативными вмешательствами по данной методике, таких как инфицирование и миграция пластины, пневмония, наличие выпота в плевральной полости, гемоторакс, пневмоторакс, серома, некроз кожи, перикардит, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и даже перфорация сердца во время проведения пластины, жизнеугрожающее кровотечение во время удаления пластины [4,19,29,30,56]. Необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств, связанных с указанными осложнениями возникала по данным авторов в 4,1-11% случаев [19,29,54].

Ряд авторов указывают на необходимость выполнения длительной седации и продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде, в связи с наличием длительного болевого синдрома после операции Насса [3,13,16,19,54]. Некоторые пациенты предъявляли жалобы на длительную резидуальную боль и требовали анальгезии в течение длительного срока после выписки из стационара [29].

По мнению Park H.J. операция Насса требует некоторых изменений формы металлоконструкции и/или установки дополнительных пластин, Clark J.J. предлагает проведение пластины через единственный боковой разрез справа, а Yoon Y.S. использование комбинаций пластин с фиксацией в трех точках [9,58,65]. Некоторые хирурги используют добавление к основному методу Насса хондротомий, стернотомии, применение торакоскопической техники и интрадьюсеров [7,35]. Все эти изменения предложены для уменьшения количества осложнений при использовании основной методики и для более безопасного проведения и удаления пластины.

Косметические результаты операции Насса расцениваются, как «отличные» и «хорошие» в более чем 85% случаев [35], хотя по данным автора методики эти результаты достигают 95% [56].

По мнению большинства хирургов, операцию лучше всего выполнять в подростковом возрасте, когда скелет практически полностью сформировался [3,17,26,43,51,55], однако оптимальный возраст для проведения операции у детей остается до конца неясным [14,17,26,27,51,55]. В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение выполнению операции в подростковом возрасте, что, по их мнению, позволяет снизить риск рецидива из-за неадекватного роста грудной клетки, однако детям со значительными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем хирургическая коррекция ВДГК может быть проведена в более раннем возрасте, как предупреждение ухудшения состояния [26,27,43].

Наличие большого количества модификаций этих двух основных методик у разных категорий пациентов затрудняют проведение сравнительного анализа результатов их использования. Совершенно очевидным является тот факт, что период освоения любой методики операций сопровождается более высоким процентом осложнений и неудовлетворительных результатов.

Ярким доказательством данной закономерности является тот факт, что процент осложнений по данным самого автора методики Насса в начале ее применения составлял 28% [54], а в дальнейшем снизился до 15,4% [56].

Fonkalsrud E.W. также отмечает улучшение результатов применения методики Равича в своей практике по мере ее освоения [24].

Методика операции Равича может быть с успехом применена у пациентов всех возрастных групп со всеми вариантами деформации, что делает ее универсальной [2, 43].

Операция Равича является методом выбора при проведении одновременной хирургической коррекции ВДГК и врожденных пороков сердца [32]. Операция Насса, очевидно, не подходит для подобной тактики и в литературе имеются лишь единичные описания подобных клинических случаев [15,39].

Наилучшие результаты применения методики Насса получены у детей раннего возраста с симметричной формой ВДГК [2,16,34], что по мнению некоторых авторов связано с большей эластичностью грудной стенки у детей до 12 лет, хотя в последнее время публикуется все больше работ, описывающих успешное лечение ВДГК с применением минимально инвазивного метода и у взрослых пациентов [11,16,36,43].

В литературе опубликованы несколько работ, посвященных сравнительному анализу результатов операций Равича и Насса [6,19,42,46,51].

По данным одного из этих исследований, опубликованном в 2002 г.[19] обе методики продемонстрировали блестящие клинические результаты. Операция Насса требует меньше времени, кожные разрезы меньших размеров, однако, число осложнений при использовании этой методики значительно выше, болевой синдром в послеоперационном периоде более выраженный, требуются более длительные сроки госпитализации, чем при операции Равича [19]. Основные результаты скомпилированы в таблице (табл.1).

В 2010 году опубликованы результаты сравнения операций Насса и Равича для лечения ВДГК в рамках метаанализа [53]. Всего в статью включено 9 проспективных и ретроспективных исследований [6,8,19,33,38,40,50,51,53]. В первую очередь авторы оценивали количество осложнений в зависимости от выбора методики, а также сравнивали среднюю продолжительность той и другой операции (минуты), продолжительность пребывания в стационаре (дни), выраженность болевого синдрома после операции, активизацию пациентов после операции (дни), мнение самих пациентов о выборе методики, количество повторных операций связанных с возникновением осложнений или рецидивов (табл. 2).

В результате сравнения двух методик количество повторных вмешательств связанных с развитием таких послеоперационных осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс, было выше после операции Насса по сравнению с методикой Равича.

Общим для операций Насса и Равича недостатком, с учетом соблюдения оперативной техники, остается возможность возникновения рецидива деформации. Частота рецидивов составляет в среднем менее 5% для операции Равича [23,63] и около 10% для операции Насса [54].

Следует отметить, что более чем у трети пациентов, которым была проведена хирургическая коррекция деформации грудной клетки в детстве, развивается рецидив во взрослом возрасте [47].

Заключение

Несмотря на появление новых методик оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, таких как операция Насса, проблема рецидива деформации нерешена. Возможно более глубокое исследование этиологии и патогенеза деформации грудной клетки позволит установить причину рецидива и избежать его в послеоперационном периоде.

Таблица 1. Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Fonkalsrud et al., 2002 [19].

Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Fonkalsrud et al., 2002 [19].

Таблица 2. Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Nasr A. et al., 2010 [53].

Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Nasr A. et al., 2010 [53].